Ansökan om utebliven ersättning – Öppet arkiv

Om det gäller Öppet Arkiv använd blanketten nedan.

Namn(Obligatoriskt)

Förnamn Efternamn

Personnummer(Obligatoriskt)

Jag ansöker om ersättning för följande produktion/er:

Titel

Visats i arkivet följande år

Medverkat i egenskap av

Har du skrivit manus, regisserat eller varit filmfotograf – var du ensam i din roll?(Obligatoriskt)

Nej

Om nej, i så fall antal

Underlag som styrker din medverkan

OBS! Vi behöver något underlag som styrker din medverkan i de produktioner som du söker ersättning för.

Dra filer hit eller

Godkända filtyper: pdf, doc, docx, png, jpg, jpeg, Max filstorlek: 20 MB, Max antal filer: 3.

E-post

Telefonnummer

Adress

Gatuadress Gatuadress rad 2 Stad Postnummer Land

Phone

Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.